Вмешательства по лечению детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением: обзор материалов Кокрейновской библиотеки

International Journal of Obesity (2018) 42:1823–1833

doi.org

Interventions for treating children and adolescents with overweight and obesity: an overview of Cochrane reviews

Louisa J. Ells, Karen Rees, Tamara Brown, Emma Mead, Lena Al-Khudairy, Liane Azevedo,Grant J. McGeechan, Louise Baur, Emma Loveman, Heather Clements, Pura Rayco-Solon, Nathalie Farpour-Lambert, Alessandro Demaio

Избыточный вес у детей и подростков является возрастающей проблемой общественного здравоохранения, при этом в разных социально-экономических и этнических группах наблюдается значимое неравенство показателей избыточного веса.

У детей и подростков с ожирением может развиться ряд серьезных сопутствующих заболеваний. К ним относятся заболевания опорно-двигательного аппарата, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как гипертония, инсулинорезистентность и гиперлипидемия, респираторные заболевания, включая апноэ сна или астму, заболевания пищеварительной системы, такие как неалкогольная жировая болезнь печени. Также может быть затронуто психосоциальное благополучие, при этом молодые люди с ожирением более восприимчивы к стигматизации, снижению самооценки и качества жизни. Фактические данные также свидетельствуют о том, что ожирение в детском возрасте переходит во взрослую жизнь, тем самым увеличивая риск ухудшения здоровья в более позднем возрасте.

Учитывая сложный характер ожирения, вряд ли когда-либо появится единый алгоритм лечения, который будет эффективен для всех групп населения, при этом наиболее подходящий подход к вмешательству будет определяться, среди прочего, возрастом ребенка и степенью избыточного веса. Варианты лечения варьируются от вмешательств по изменению образа жизни до использования бариатрической хирургии и лекарств.

Наименее инвазивным и наиболее широко используемым подходом к лечению ожирения в детском возрасте является модификация образа жизни. Эти программы направлены на улучшение качества питания, повышение уровня физической активности и уменьшение сидячего образа жизни, они часто включают методы изменения поведения, чтобы помочь сохранить положительные изменения и предотвратить рецидивы. Многие вмешательства ориентированы на семью, а родители определяются как «агенты перемен», особенно у детей до 12 лет.

Формы бариатрической хирургии включают желудочное шунтирование, рукавную гастрэктомию и бандажирование желудка. Препараты, используемые для лечения ожирения, включают: сибутрамин, средство для подавления аппетита, которое, хотя и было лицензировано в Бразилии, было приостановлено Европейским агентством по лекарственным средствам и отозвано Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) в 2010 году из-за неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий. Орлистат, ингибитор абсорбции жиров, был одобрен FDA, но только для детей ≥ 12 лет. Другие препараты, часто используемые для лечения ожирения в детском возрасте, включают метформин, антидиабетический препарат, и флуоксетин, антидепрессант. Новые препараты, направленные на регулирование аппетита, в настоящее время находятся в стадии разработки или оценки.

Целью данного обзора было проведение интегративного обзора шести Кокрейновских материалов, чтобы предоставить всестороннее обновление предыдущего Кокрейновского обзора по вмешательствам по лечению ожирения у детей.

Этот обзор был подготовлен для того, чтобы помочь Всемирной организации здравоохранения в текущей работе по ведению детей и подростков с избыточным весом и ожирением.

Методика

Это интегративный обзор шести Кокрейновских систематических обзоров, обеспечивающий современный синтез доказательств, изучающих вмешательства для лечения детей и подростков с избыточным весом или ожирением. Извлечение данных и оценка качества для каждого обзора проводились одним автором и проверялись вторым. В шести обзорах высокого качества представлены доказательства эффективности вмешательств по изменению поведения, проведенных у детей <6 лет (7 испытаний), 6–11 лет (70 испытаний), подростков 12–17 лет (44 испытания), и вмешательств, нацеленных только на родителей детей в возрасте 5–11 лет (20 испытаний). Дополнительно изучались хирургические вмешательства (1 испытание) и лекарственные препараты (21 испытание). Большая часть фактических данных была получена из стран с высоким уровнем дохода и опубликована за последние два десятилетия.

Обсуждение

Этот обзор представляет собой всестороннюю обновленную информацию для Oude Luttikhuis, 2009. Однако несмотря на резкое увеличение числа исследований, проведенных за последние восемь лет, в целом результаты остаются схожими. Результаты также согласуются с более поздними систематическими обзорами вмешательств, ориентированных только на родителей; с образовательными вмешательствами для лечения ожирения у детей в возрасте от 6 до 12 лет; школьными вмешательствами и вмешательствами по изменению образа жизни детей до 18 лет. Изменение z-показателя ИМТ по возрастным группам также следовало аналогичной схеме, о которой сообщалось в недавнем обсервационном исследовании.

Во всех шести обзорах были представлены доказательства хорошего качества с высокими баллами R-AMSTAR, что обеспечило высокую степень уверенности в результатах обзора и клинической значимости. Тем не менее, общее качество испытаний, включенных в обзоры, было низким, при этом требовалось улучшение в отношении большей части областей риска смещения, но в особенности отсева и выборочной отчетности.

Несмотря на значительную доказательную базу, остается ряд важных пробелов. В связи с этим следует серьезно рассмотреть вопрос о том, чтобы все новые испытания соответствовали критериям CONSORT и использовали стандартизированные критерии оценки исходов и валидированные инструменты измерения, чтобы облегчить сравнение между ними. Координаторы исследований также должны обеспечить проведение долгосрочного (>12 месяцев) наблюдения после вмешательства, а также четкую и последовательную отчетность обо всех нежелательных явлениях и периодах поддерживающей терапии. Авторы должны использовать контрольный список TIDieR для предоставления всеобъемлющих и воспроизводимых описаний испытаний (четко описывающих как контрольные, так и интервенционные условия, учитывая различия, которые могут возникнуть при оказании обычной медицинской помощи).

Проведение более качественных исследований для понимания барьеров и факторов, способствующих управлению весом в различных группах населения, было бы полезным. Эти исследования могут помочь направить внедрение, адаптировать вмешательства к потребностям населения и понять, какие подходы могут быть более эффективными для тех или иных групп населения и почему.

Важно отметить, что подавляющее большинство фактических данных было получено в странах с высоким уровнем дохода, что ставит под сомнение возможность обобщения этих выводов для стран с низким и средним уровнем дохода. Это особенно важно, учитывая наиболее быстрый рост избыточного веса у детей младшего возраста в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего, а также отсутствие данных об экономической эффективности, что затрудняет эффективный перевод результатов для стран с более низким уровнем дохода и потенциально разными показателями в области здравоохранения и политической экономики.

Было выявлено только одно испытание бариатрической хирургии, которое не предоставляет достаточных доказательств для оценки более широкой применимости и приемлемости этого подхода. Недавнее исследование, проведенное без РКИ, с участием 242 подростков, перенесших бариатрическую операцию в пяти центрах США, сообщило о значительном улучшении веса, кардиометаболического здоровья и качества жизни, связанного с весом, через 3 года после операции. Тем не менее, связанные с этим риски включали дефицит специфических микроэлементов и необходимость дополнительных процедур на брюшной полости. В недавнем обзоре во Франции был сделан вывод о том, что бариатрическая хирургия не является простым хирургическим вмешательством у подростков, при этом незначительные побочные эффекты отмечаются в 10–15%, а тяжелые побочные эффекты — в 1–5%.

Также была проведена оценка лекарственных вмешательств, однако некоторые из исследуемых препаратов были использованы без лицензии или были отозваны в некоторых странах, что в сочетании с отсутствием данных о долгосрочном наблюдении и безопасности делает невозможным вынесение каких-либо окончательных рекомендаций.

Согласно обзорам модификации образа жизни, наибольшее (0,3 единицы) снижение z-показателя ИМТ наблюдалось во вмешательствах, ориентированных на самых маленьких детей (2–5 лет), хотя это была самая маленькая доказательная база. Однако, учитывая отслеживание избыточного веса в более позднем детстве, важно наблюдать за эффективностью раннего вмешательства, чтобы помочь предотвратить сохранение избыточного веса в более позднем детстве. Раннее лечение также может быть важным, учитывая, что наименьшее общее снижение z-показателя ИМТ (0,06 единицы) наблюдалось при вмешательствах, проводимых детям в возрасте 6–11 лет. Этот вывод может отражать проблемы вмешательства в этой возрастной группе, которая может быть более подвержена влиянию среды и связанному с ним ожирению, чем дети младшего возраста. Эта возрастная группа также может быть менее автономной, чем их старшие сверстники-подростки, и поэтому может больше полагаться на родительскую поддержку, однако точная роль родителей и их вес четко не описаны. Этот вывод заслуживает дальнейшего рассмотрения с учетом связи родительского и детского ожирения.

В то время как любое снижение z-показателя ИМТ у детей с избыточным весом и ожирением может иметь клиническую пользу, снижение z-показателя ИМТ, необходимое для улучшения любых сопутствующих заболеваний, менее очевидно. Например, в небольшом обсервационном исследовании с участием молодых людей (средний возраст 12,4 года) с тяжелым ожирением сообщалось, что для уменьшения ожирения и улучшения метаболического здоровья требуется снижение z-показателя ИМТ на 0,25 единиц. Тем не менее, улучшение уровня холестерина наблюдалось у детей с ожирением в возрасте 7–17 лет со снижением z-показателя ИМТ на <0,1 ед., а улучшение уровня инсулина и холестерина наблюдалось у детей в возрасте 5–19 лет с ожирением после снижения z-показателя ИМТ на 0,15 (SD 0,5) ед. Также сообщалось о снижении системного артериального давления у детей препубертатного возраста с ожирением после снижения z-показателя ИМТ на 0,1 единицы. Различия в кардиометаболических изменениях, связанных с z-показателем ИМТ, также могут быть затронуты использованием различных референтных популяций для расчета z-показателя ИМТ (личное сообщение Фарпура-Ламберта). В дополнение к любой клинической пользе важно учитывать пользу для общественного здравоохранения даже от небольшого снижения z-показателя ИМТ, если это соотносится со всей популяцией.

Поскольку ИМТ не является прямым показателем состава тела, изменения жировой массы можно спутать с изменениями безжировой массы. Это особенно важно, учитывая, что данные из Великобритании, США и Австралии демонстрируют увеличение центрального ожирения, превышающее увеличение ИМТ у детей. Хотя другие показатели состава тела не были в центре внимания данного обзора из-за различий в использовании, стоимости и точности, каждый обзор показал (в качестве вторичного исхода), что в отдельных испытаниях сообщалось о других индексах состава тела. Окружность талии была наиболее часто сообщаемым показателем, однако метаанализы этого исхода были представлены только в обзорах детей 6–11 лет (окончательное наблюдение: РС −2,41 см, 95% ДИ от −3,59 до −1,23; Р < 0,0001; 11 судебных процессов; 1325 участников) и 12–17 лет (окончательное наблюдение: РС −2,26 см, 95% ДИ от −3,80 до −0,72; Р = 0,004; 17 судебных процессов; 1997 человек), тем самым продемонстрировав параллельное уменьшение окружности талии и ИМТ в результате вмешательств в образ жизни у детей школьного возраста.

Хотя содержание, формат и проведение вмешательств значительно различались как внутри, так и между включенными обзорами, в совокупности имелись доказательства, подтверждающие роль многокомпонентных вмешательств. Также не было явной разницы с точки зрения исхода в зависимости от условий, что может свидетельствовать о том, что содержание вмешательства и более широкий контекст могут быть более важными, чем условия предоставления. Было предоставлено очень мало данных о роли характеристик семьи или окружающей среды в целом. Хотя включение родителей в исследования школьного возраста (6–11 лет) и подросткового возраста (12–17 лет), по-видимому, не оказало существенного влияния на общий эффект вмешательства, в частности, ориентированный на детей и родителей с избыточным весом в дошкольном возрасте (до 6 лет), обзор, по-видимому, продемонстрировал двойную пользу как для детей, так и для их родителей. Workniak et al. Также показано, что изменение весового статуса родителей является независимым предиктором изменения весового статуса ребенка в семейном исследовании контроля веса детей 8–12 лет. Родители играют важную роль в контроле за питанием и активностью своего ребенка, помогают ему посещать сеансы лечения и внедрять изменения. Таким образом, интенсивность участия родителей и их роль в качестве влиятельных ролевых моделей могут быть важными факторами эффективного долгосрочного управления весом у детей.

Устойчивость любого наблюдаемого снижения z-показателя ИМТ является ключевым фактором. В то время как эффекты, по-видимому, были устойчивыми у детей подросткового и дошкольного возраста, данные о детях в возрасте 6–11 лет свидетельствуют о том, что эффекты не были устойчивыми. Учитывая, что ожирение является хроническим рецидивирующим заболеванием, проявляющимся в среде, способствующей ожирению, возможно, неудивительно, что краткосрочные эффекты не сохраняются, особенно у детей, которые могут быть наиболее подвержены влиянию окружающей среды.

Данные о неблагоприятных событиях, как правило, не были хорошо представлены в исследованиях ни в одном из обзоров образа жизни, но в тех случаях, когда сообщалось о возникновении, они были низкими. Тем не менее, необходимо учитывать побочные эффекты, такие как влияние на линейный рост, травмы, расстройства пищевого поведения и психосоциальное благополучие. Бариатрическая хирургия является серьезным хирургическим вмешательством с серьезными потенциальными рисками операционных и периоперационных осложнений и смертности. Ограничительный или мальабсорбционный характер некоторых форм бариатрической хирургии представляет собой дополнительное соображение у растущих детей. Следует учитывать психологическую зрелость, способность дать информированное согласие, доступность поддержки со стороны семьи и обеспечение постоянной поддержки послеоперационного образа жизни. Медикаментозные вмешательства также не обходятся без побочных эффектов, которые в зависимости от назначенного препарата включают в себя различные желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые заболевания.

Таким образом, в этом обзоре представлена всесторонняя обновленная информация об эффективности лечения ожирения у детей в возрасте от 2 до 18 лет. Тем не менее, важно, чтобы при практическом применении полученные результаты интерпретировались в контексте местных политических систем и систем здравоохранения, а также потребностей населения. Также важно признать ограниченность доказательств РКИ при оценке сложных вмешательств. Поэтому может быть важно рассмотреть возможность проведения дополнительных обсервационных исследований.