Отношение к полипрагмазии и барьеры к отмене назначения лекарств у пожилых пациентов: обзор

npj Aging (2024) 10:6.

doi.org

Attitudes and barriers towards deprescribing in older patients experiencing polypharmacy: a narrative review

Michael Robinson, Sophie Mokrzecki, J. Mallett

Отношение к полипрагмазии и барьеры к отмене назначения лекарств у пожилых пациентов: обзор

Аннотация

Полипрагмазия, обычно определяемая как прием пяти и более лекарств, является растущей проблемой общественного здравоохранения из-за ее многочисленных рисков причинения вреда здоровью пациента. Одной из часто рекомендуемых стратегий борьбы с полипрагмазией являются обзоры лекарств с последующей отменой назначения неподходящих. В этом обзоре мы изучаем пересечение пожилого возраста, полипрагмазии и отмены назначения в современном контексте, оценивая опубликованную литературу (2012–2022 гг.) для выявления статей, которые включали новые первичные данные об отмене назначения лекарств у пациентов в возрасте ≥65 лет, принимающих ≥5 лекарств. Мы обнаружили 31 статью, где описывается текущее восприятие врачами отмены назначения, выявленные барьеры, ключевые факторы, способствующие этому, и будущие направления в подходе к отмене назначения лекарственных препаратов. В настоящее время врачи считают, что отмена назначения — это сложный процесс, и хотя большинство врачей сообщают, что чувствуют себя комфортно при отмене назначения, малое количество специалистов практикуют это регулярно. К распространенным препятствиям относятся отсутствие знаний и профессиональной подготовки в отношении процесса отмены назначения, нехватка времени, сбой в коммуникации, ощущение «отказа от лечения», боязнь неблагоприятных последствий и сопротивление со стороны пациентов и/или лиц, осуществляющих уход за ними. Факторы, способствующие отказу от назначения лекарств, включают признание ключевых возможностей для стимулирования этого процесса, регулярные обзоры лекарств, улучшение каналов коммуникации, обучение как пациентов, так и врачей-клиницистов и мультидисциплинарный подход к уходу за пациентами. Решение проблемы полипрагмазии, как правило, требует тонкого подхода к сложной группе пациентов. Ключевые стратегии снижения рисков полипрагмазии подразумевают обучение пациентов и врачей, а также улучшение коммуникации между поставщиками медицинских услуг в рамках междисциплинарного подхода.

Будущие направления полипрагмазии и отмены назначений

Обучение как врачей, так и пациентов признано ключевым фактором, способствующим решению проблемы полипрагмазии путем отказа от назначения лекарств. Это предполагает переосмысление представлений о риске и акцентирование внимания на том факте, что полипрагмазия, как и любое заболевание, сопряжена с риском, и этот риск может возрастать с возрастом. Это может повлечь за собой изменение мышления как врачей, так и пациентов.

Для клиницистов важно повысить осведомленность студентов и начинающих врачей о рисках полипрагмазии и преимуществах отказа от назначения лекарств, а также улучшить учебную программу во время обучения. Непрерывное профессиональное развитие в дополнение к междисциплинарному образованию и сотрудничеству в аспирантуре также имеет жизненно важное значение – например, регулярные междисциплинарные дискуссии и разбор конкретных ситуаций. Это могут быть семинары, посвященные тому, как эффективно назначать лекарственные препараты. Повышение осведомленности о когнитивных предубеждениях, присущих клиницистам, которые препятствуют отказу от назначения лекарств, также было определено в качестве важной области. Расширение знаний и осведомленности о полипрагмазии может привести к улучшению распознавания побочных эффектов лекарственных средств и к пересмотру лекарств и обращению к препаратам высокого риска.

Что касается просвещения пациентов, важно обеспечить предоставление им соответствующих консультаций по лекарственным препаратам, которые включают в себя информацию о показаниях, побочных эффектах, мерах предосторожности, о лекарственном взаимодействии, а также о вариантах назначения лекарств. Кроме того, необходимо предоставить четкую информацию о соотношении риска и пользы для пациентов при приеме лекарств, а также о том, как такое соотношение может меняться со временем. Это может потребовать реструктуризации назначений, чтобы обеспечить возможность обсуждения проблем, связанных с лекарствами, и участия в процессе принятия решений. Предоставление разнообразных образовательных материалов, таких как онлайн, печатные и интерактивные формы, также может быть полезным. Образование важно, поскольку повышение медицинской грамотности связано с готовностью отказаться от назначения, а также с установлением доверия пациентов к назначению лекарств.

Непрерывность оказания медицинской помощи и улучшение коммуникации как между врачами, так и между врачом и пациентом имеет основополагающее значение для решения проблемы полипрагмазии. Это также помогает в построении прочных отношений с пациентами, особенно с теми, кто страдает от сложных мультиморбидных заболеваний и полипрагмазии, и помогает облегчить совместное принятие решений, давая возможность последующей успешной отмены назначений лекарств.

Выявление лиц, подверженных риску неблагоприятных последствий полипрагмазии, имеет важное значение и требует времени для комплексных, рутинных и частых оценок состояния здоровья, которые включают обзоры лекарств для выявления нецелесообразной полипрагмазии. Полезно знать о субъективной нагрузке лекарств, а также использовать объективные показатели, такие как количество лекарств, чтобы облегчить создание этих обзоров. Последующее обсуждение профилей риска и пользы лекарств должно иметь индивидуально ориентированный фокус. Наличие этих регулярных и ранних обсуждений по управлению приемом лекарств, руководствуясь доказательствами, с документированием предпочтений пациента и целей лечения может улучшить принятие решений и индивидуализировать лечение на протяжении всей жизни. Обсуждение убеждений и отношения пациентов важно для выявления любых препятствий к отмене назначения лекарств, равно как и проведение активных бесед об изменении целей лечения хронических заболеваний, а также об уменьшении лекарственной нагрузки.

Для успешной отмены назначений лекарств необходим мультидисциплинарный подход и эффективная коммуникация. Это включает в себя простоту доступа к записям пациентов, в идеале к электронным записям, и подробным выписным эпикризам с соответствующей информацией о назначении и отмене лекарств. Необходимы интегрированные команды по наблюдению за каждым пациентом с привлечением фармацевтов и соответствующих профильных специалистов. Обращение за поддержкой к специалистам для отмены назначений лекарственных препаратов может помочь врачам общей практики и специалистам первичного медико-санитарного звена в процессах принятия решений. Фармацевты могут выполнять такие ключевые функции, как согласование назначений лекарств, консультации с пациентами для выявления нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, выявление проблем с соблюдением режима лечения, консультирование по вопросам соблюдения режима лечения, а также предоставление рекомендаций относительно целесообразности назначения лекарств и предложений по их отмене, когда это применимо. Другие важные функции фармацевтов включают скрининг рецептов, предоставление информации, оценку соблюдения режима лечения и консультирование по вопросам лечения.

Улучшение доступа к удобным и легкодоступным инструментам отмены назначения, таким как вспомогательные средства или алгоритмы, может помочь в отмене лекарственных средств в дополнение к наличию основанных на доказательствах руководств по процессу. Более убедительные доказательства, подтверждающие, что отмена назначения безопасна и эффективна, могут помочь как в процессах принятия решений, так и в разработке стандартных протоколов управления приемом лекарств.

При отказе лекарственных препаратов необходимо осуществлять постепенную отмену отдельных лекарств, позволяя возобновить их прием в случае возвращения состояния или симптомов. Также важно иметь возможность предоставить пациентам четкие инструкции о том, как прекратить прием лекарств или уменьшить их дозировку. Однако следует признать, что из-за неоднородности пациентов маловероятно, что можно будет разработать единое комплексное руководство по лечению полипрагмазии. Индивидуальный подход является центральным и практическим принципом.

Двигаясь вперед в решении проблемы полипрагмазии, важно признать, что большинство пациентов готовы сократить количество принимаемых ими лекарств, однако участвовать в процессе принятия решений они могут по-разному. Поэтому всегда следует использовать возможности для пересмотра лекарств и последующей отмены назначения, когда это уместно.

Следует отметить, что полипрагмазия имеет различные определения, причем то, которое использовалось в этом обзоре, является одним из наиболее общепринятых, то есть одновременное использование ≥5 лекарственных препаратов. Включение добавок, безрецептурных лекарств, а также традиционных и дополнительных лекарств в подсчет полипрагмазии также увеличивает сложность поиска истинных значений полипрагмазии в популяции. Результаты отмены назначения лекарств также неоднородны по своей природе в литературе, при этом индивидуальные интерпретации того, что является успешным результатом, могут быть определены либо качественно, либо количественно (например, прекращение приема препарата, снижение дозы, снижение нежелательных явлений).

В заключение следует отметить, что полипрагмазия у пожилых пациентов в значительной степени распространена, а отмена назначения лекарств требует принятия тонких решений в сложной и неоднородной группе пациентов. Существует множество препятствий для отмены назначения лекарств, начиная от нехватки времени и уверенности в реализации процесса и заканчивая страхом перед неизвестностью. Важно поддерживать хорошую коммуникацию между поставщиками медицинских услуг, а также с пациентами. Прочные отношения, построенные на доверии и прозрачности, жизненно важны для осуществления лечения человека и снижения рисков полипрагмазии.

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)