Продолжительный продуктивный кашель, не поддающийся самолечению (чем грешат многие), приводит пациентов на прием к терапевту или пульмонологу. Задача врача – не только установить диагноз (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких или что-то другое), но и определить причину развития заболевания. Именно установление причины, желание и возможность пациента максимально устранить ее воздействие, позволяют если не полностью вылечить болезнь, то значительно снизить ее проявления и не дать развиться осложнениям. Сегодня речь пойдет о хроническом бронхите. Об этом заболевании нам рассказала врач-терапевт, к.м.н. Светлана Алимовна Галлямова.
Светлана Алимовна, что такое хронический бронхит (ХБ)? Существуют ли данные о его распространенности в РФ?
С.А.Г. Согласно клиническим рекомендациям, хронический бронхит – это заболевание, проявляющееся продуктивным кашлем, то есть кашлем с мокротой, не связанным с каким-либо другим заболеванием, длительностью не менее 3 месяцев подряд в течение 2 и более лет. Поскольку кашель может быть проявлением различных заболеваний, в определении подчеркивается: «не связанное с каким-либо другим заболеванием».
Современных исследований, посвященных распространенности ХБ, не опубликовано. В большинстве источников речь идет о кашле, продукции мокроты, но без уточнения диагноза. В Российской Федерации ориентировочная распространенность ХБ составляет от 10% до 20%.
Статистика неточна, так как, с одной стороны, многие пациенты не придают значения своим симптомам, то есть не считают кашель серьезной проблемой, поэтому не обращаются за медицинской помощью, и заболевание остается не диагностированным. С другой стороны, в ряде случаев установленный диагноз ХБ не соответствует стандартным критериям ХБ и, возможно, требует уточнения.
Критерии установления диагноза ХБ:
- «Кашлевой анамнез» – кашель малопродуктивный или с выделением мокроты в течение 3 месяцев не менее 2 лет.
- Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулеза, бронхоэктатической болезни, пневмонии, бронхиальной астмы, рака легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез».
Если выявляется обструкция (сужение) мелких бронхов и бронхов среднего калибра, диагностируется ХОБЛ.
Каковы причины развития ХБ и его симптомы?
С.А.Г. При хроническом бронхите, как и при многих других заболеваниях, причинно-следственная связь не всегда очевидна, поэтому правильнее говорить не о причинах, а о факторах риска развития болезни, то есть определенных сочетаниях, соотношения которых у конкретного человека приводят к развитию заболевания – в нашем случае хронического бронхита. Среди факторов риска развития и обострения ХБ существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты – бытовые и профессиональные загрязняющие вещества, которые оказывают вредное (химическое и/или механическое) воздействие на слизистую оболочку бронхов.
На первое место по значимости следует отнести влияние табачного дыма. Заболеваемость ХБ прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, конкретная этиологическая роль каждого из этих компонентов пока не установлена. Страдают как сами курящие люди, так и их окружение – так называемые пассивные курильщики, которые поневоле подвергаются воздействию сигаретного дыма. Риск развития заболевания значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма.
Еще один важный фактор – загрязнение воздуха, особенно в крупных промышленных городах. В слаборазвитых странах причиной развития ХБ нередко является воздействие паров топлива, используемого для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией.
Среди профессиональных вредностей следует упомянуть хроническое воздействие хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов, органической пыли, выхлопных газов и т.д.
В развитии заболевания имеют значение климатические факторы: неблагоприятно сказывается сырой и холодный климат, поэтому в средней полосе обострения нередко имеют сезонность, то есть возникают осенью, зимой, ранней весной. Кроме того, обострение хронического бронхита могут провоцировать различные инфекции – вирусные (аденовирус, вирус гриппа и др.) и бактериальные (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма и др.).
Поскольку заболевают не все люди, подвергающиеся неблагоприятным внешним воздействиям, необходимо учитывать и эндогенные (внутренние) факторы, обусловливающие развитие ХБ, такие как затрудненное дыхания через нос, что ведет к нарушению очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха; аллергические заболевания; нарушение иммунитета; ожирение и др.
Все перечисленные факторы могут приводить к развитию и других заболеваний, прежде всего ХОБЛ, что необходимо учитывать в клинической практике.
Итак, основным симптомом хронического бронхита является кашель с мокротой. Начало ХБ постепенное: сначала появляется утренний кашель с отделением слизистой мокроты, постепенно он начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду и продолжаясь на протяжении большинства дней за период не менее 3 месяцев подряд в течение 2 и более лет. Затем кашель становится постоянным «спутником» человека. На фоне стабильного состояния периодически возникают обострения. Во время обострения ухудшается общее самочувствие, кашель и образование мокроты увеличиваются, мокрота может стать гнойной. На фоне обострения нередко возникает одышка.
Анализируя кашель, врач может задавать пациенту следующие вопросы:
«Вы кашляете, когда у вас нет простуды?»
«Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней?»
«Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?»
«Кашель у вас длится более 2 лет?»
Положительные ответы на все вопросы свидетельствует в пользу ХБ.
Правда ли, что ХБ и «кашель курильщика» – это одно и то же?
С.А.Г. Диагноза «кашель курильщика» в официальной медицине не существует, но этот термин нередко используется в просторечии как пациентами, так и самими врачами. Поскольку наиболее частым фактором риска развития хронического бронхита является курение, то да, можно сказать, что это одно и то же.
Есть выражение: «Боль – сторожевой пес здоровья». Почему так говорят? Дело в том, что боль предупреждает нас об опасности и вынуждает принимать меры – если бы не болело, человек не пришел бы к врачу, не прошел бы обследование, и заболевание не было бы выявлено. Так и кашель: подчас он нам очень досаждает, но при этом является защитной реакцией организма, поскольку способствует восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.
Курильщиков в начале болезни кашель беспокоит только с утра, чаще – после первой выкуренной сигареты и усиливается только в периоды обострений. Со временем он становится постоянным, то есть человек кашляет и ночью. После 10-15 лет курения, когда развивается стойкое сужение просвета бронхов, к кашлю присоединяется затруднение дыхания, появляется одышка (сначала при значительных физических нагрузках, а затем уже при повседневных и даже в покое).
Нижние дыхательные пути по виду можно сравнить с деревом, где основной ствол – трахея, она делится на две крупные ветви – главные бронхи, которые идут в левое и правое легкое и далее продолжают разветвляться на все более мелкие бронхи. Клетки, которые выстилают изнутри стенку бронхов, покрыты волосками, их еще называют ресничками. Волоски задерживают прохождение различных частиц (пыли, микроорганизмов) вглубь дыхательных путей и способствуют выведению слизи из дыхательных путей. В норме бронхиальные железы ежедневно производят около 500 мл мокроты, люди это обычно не замечают – такое количество слизи мы просто сглатываем. У курильщиков с ХБ ежедневно выделяется в среднем на 100 мл больше, что и становится причиной кашля и образования мокроты. Помимо гиперсекреции слизи при курении развивается воспаление слизистой оболочки, изменяются свойства слизи: слизистый секрет становится густым, вязким, что приводит к слипанию ресничек и нарушению их функции. Слипание ресничек провоцирует выделение новых порций слизи, и таким образом формируется порочный круг. Помимо этого, вдыхание табачного дыма приводит к спазму мышц стенки бронха, а значит, возникает сужение его просвета, что еще больше затрудняет отток мокроты. Это сужение (обструкция) со временем может стать необратимой или только частично обратимой, и это уже следующая стадия, или осложнение ХБ – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Какие исследования позволяют дифференцировать ХБ от других заболеваний дыхательной системы, например, ХОБЛ?
С.А.Г. Надо сказать, что в самом начале болезни, а также у пациентов в период ремиссии ХБ изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При прогрессировании ХБ лабораторные и инструментальные методы исследования приобретают существенное значение. Они используются для уточнения клинической формы заболевания, выявления активности воспалительного процесса и осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашля, продолжающегося более 8 недель). В первую очередь это:
- ХОБЛ,
- кашлевой вариант бронхиальной астмы (как правило, основное проявление бронхиальной астмы – приступы удушья, но существует и другая форма – когда преобладающим симптомом является кашель);
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (при этом заболевании кашель возникает из-за раздражения слизистой дыхательных путей вследствие попадания в них содержимого пищевода при забросе соляной кислоты из желудка в пищевод);
- кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей, возникает из-за затекания слизи из носа в носоглотку;
- ятрогенный кашель рассматривается как нежелательное последствие профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур. Кашель является побочным действием лекарств; самая частая причина – прием препаратов-ингибиторов АПФ (кардиологических средств, применяющиеся для снижения артериального давления, лечения сердечной недостаточности).
Более редкими причинами кашля, которые нужно дифференцировать от ХБ, являются:
- постинфекционный кашель (чаще всего после коклюша и инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae);
- бронхоэктазы – необратимое расширение, деформация бронхов;
- обструктивное апноэ сна – эпизоды остановок дыхания во время сна, возникающие из-за закрытия просвета верхних дыхательных путей;
- рак легкого;
- хроническая сердечная недостаточность;
- туберкулез и др.
Всем пациентам с подозрением на ХБ для исключения других заболеваний дыхательной системы проводится рентгенографическое исследование органов грудной клетки. При ХБ изменения на снимках отсутствуют. При выявлении каких-либо отклонений или несоответствии жалоб, истории болезни и результатов рентгенографии может быть назначена компьютерная томография органов грудной клетки. Если рентгенография – это «две фотографии: в профиль и в анфас», то компьютерная томография – это изображение множества поперечных срезов, позволяющее рассмотреть все более детально.
