Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)

Метилмалоновая ацидемия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Метилмалоновая ацидемия (ММА, ацидурия) — это редкое наследственное метаболическое заболевание, вызванное генетическими дефектами, которые нарушают обмен метилмалоновой кислоты и витамина В12. В результате этого нарушается метаболизм ряда аминокислот (изолейцина, валина, треонина, метионина), жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и холестерина.

В России частота встречаемости метилмалоновой ацидурии в 2023 году составила 1:95000 живых новорожденных.

Впервые симптомы метилмалоновой ацидурии описаны в 1967 году врачом В.Г. Оберхольцером, а генетические мутации, лежащие в основе нарушений, были выявлены в 1975 году.

Причины появления метилмалоновой ацидурии

Классическая форма метилмалоновой ацидурии обусловлена дефицитом фермента метилмалонил-КоА-мутазы. К этому дефициту приводят мутации в гене MUT.

Заболевание характеризуется полным (mut0) или частичным (mut-) отсутствием активности фермента.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Классификация метилмалоновой ацидурии

Выделяют изолированную ММА и ММА в сочетании с гомоцистинурией.

Изолированная ММА подразделяется:

• на В12-резистентную (около половины случаев) ацидурию;
• на В12-зависимую формы.

По срокам манифестации первых признаков болезни различают: неонатальную (первые 28 дней жизни), младенческую и позднюю формы ацидурии.

Симптомы метилмалоновой ацидурии

Клинические проявления метилмалоновой ацидурии неспецифичны. Болезнь может начаться как с остро возникшей симптоматики, так и в виде хронического заболевания.

Классическая неонатальная форма ацидурии обычно начинается с острого нарушения метаболизма, которое проявляется неукротимой рвотой, обезвоживанием, отсутствием набора веса, колебаниями температуры, неврологическими нарушениями (мышечной гипотонией/гипертонией, повышенной возбудимостью, эпилептическими приступами, прогрессирующей сонливостью вплоть до комы). Иногда в неонатальном периоде у малышей клинические симптомы начинаются с развития хронической почечной недостаточности. Несмотря на раннюю диагностику ММА и своевременное назначение патогенетического лечения сохраняется высокий риск летального исхода во время метаболического криза в неонатальном возрасте (около 40%).

При младенческой (инфантильной) форме ММА проявляется метаболическими кризами, которые могут быть спровоцированы приемом большого количества белковой пищи, ОРВИ, кишечными инфекциями и другими факторами, активирующими процессы распада. Ранними признаками метаболического криза являются вялость, сонливость, отказ от еды, рвота.

Неврологические расстройства прогрессируют вплоть до сопора или комы, которые могут привести к летальному исходу.

• У большинства детей с ММА выявляется задержка физического и психомоторного развития.
• Частыми проявлениями ММА являются экстрапирамидная симптоматика (тремор, тики (сокращения одной мышцы или целой группы мышц по ошибочной команде головного мозга)), инсультоподобные эпизоды.
• Интеллектуальные нарушения в большинстве случаев наблюдаются при тяжелых формах ММА. У 20-30% пациентов выявляется кардиомиопатия (поражение мышцы сердца), нарушения ритма сердца.

Также описан острый панкреатит, атрофия зрительных нервов, дерматит. Дети часто болеют ОРВИ, кишечными инфекциями.

Поздняя (подростковая) форма ацидурии. У пациентов наблюдаются снижение когнитивных способностей, симптоматическая эпилепсия, резистентная к проводимой фармакотерапии, слабость рук и ног. Вероятно развитие внутричерепных кровоизлияний. У пациентов отмечается прогрессирующее снижение зрения вплоть до слепоты.

Паталогическое состояние внутренних органов характеризуется увеличением печени (гепатомегалией) при нормальном уровне печеночных ферментов, возможно развитие острого геморрагического панкреатита у взрослых, особенно при В12-резистентной форме.

В литературе описаны случаи нарушения функций почек с повышением уровня мочевой кислоты, что нередко приводит к развитию нефропатии и почечной недостаточности.

Остеопороз встречается у многих пациентов. Снижение плотности костей приводит к переломам (чаще головки бедренной кости и большеберцовой кости).

Диагностика метилмалоновой ацидурии

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание:

• на отягощенный семейный анамнез (наличие в семье больного с ММА, случаи внезапной смерти детей в раннем возрасте);
• на внезапное ухудшение состояния на фоне полного здоровья или ОРВИ;
• у младенцев – на частые срыгивания, у детей и подростков – на рвоту;
• на вялость, слабость, сонливость;
• на угнетение сознания;
• на инсультоподобные эпизоды;
• на судороги;
• на беспокойное поведение, плаксивость;
• на повышенное потоотделение; мышечный гипо- или гипертонус;
• на непроизвольные движения.

Дебют клинических появлений в детском возрасте может быть связан со следующими факторами:

• большим количеством белковой пищи в рационе ребенка;
• длительным голоданием или низкой калорийностью пищ• и;
• сопутствующими респираторными или желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями;
• вакцинацией;
• оперативными вмешательствами.

Лабораторные и инструментальные исследования