Адреногенитальный синдром: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Адреногенитальный синдром – это редкое наследственное генетическое заболевание. Другое его название — врожденная дисфункция коры надпочечников, наследуемая по аутосомно-рецессивному пути (у здоровых родителей может родиться ребенок с дефектами развития по причине скрытого носительства обоими супругами мутантных рецессивных генов). При адреногенитальном синдроме нарушается выработка кортизола надпочечниками.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
По данным неонатального скрининга, в России распространенность заболевания в отдельных регионах составляет от 1:5000 до 1:12000, в целом по стране – 1:9638 живых новорожденных.
Причины появления адреногенитального синдрома
В середине XX века ученые установили, что адреногенитальный синдром возникает из-за дефицита ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Тогда же было сформулировано современное определение синдрома — врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), или гиперплазия коры надпочечников.
В 1980-е годы благодаря молекулярной генетике была окончательно определена причина болезни — мутация в генах, которые кодируют ферменты, участвующие в образовании стероидных гормонов.
Эти мутации можно разделить на две группы:
- повреждение генов, которые отвечают за выработку фермента 21-гидроксилазы, влияющего на образование стероидов;
- дефекты генов, которые влияют на другие ферменты, связанные с образованием стероидных гормонов.
В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез. Из-за неполноценности выработки ферментов не могут вырабатываться надпочечниковые гормоны. При понижении их концентрации активизируются соответствующие структуры головного мозга, ответственные за работу надпочечников, которые должны синтезировать выработку кортизола и альдостерона. Но в этом случае выровнять гормональный баланс невозможно из-за генетического сбоя. В результате увеличивается концентрация адренокортикотропного гормона и 17–кетостероидов, необходимых для синтеза гормонов надпочечников, а конечная концентрация нужных гормональных веществ падает. Все это приводит к выработке большого количества мужских половых гормонов – андрогенов, что придает девочкам и женщинам мужские черты, а у мужчин вызывает проблемы с развитием и функцией репродуктивных органов.
Классификация адреногенитального синдрома
Описано семь форм ВДКН:
- липоидная гиперплазия коры надпочечников (мутация гена, кодирующего белок StAR);
- дефицит 21-гидроксилазы (в подавляющем большинстве случаев);
- дефицит 11β-гидроксилазы;
- дефицит 20,22-десмолазы;
- дефицит 17α-гидроксилазы / 17,20-лиазы;
- дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;
- дефицит оксидоредуктазы.
В зависимости от клинических проявлений нарушение подразделяют на два вида:
Классическая форма:
- Вирильная, связанная с тотальным дефицитом 21-гидроксилазы, что приводит к нехватке кортизола и избытку андрогенов. При этой форме заболевания развитие половых органов нарушается уже во время внутриутробного периода.
- Сольтеряющая форма тоже связана с полным дефицитом 21-гидроксилазы. Возникает дефицит кортизола и альдостерона, повышается уровень андрогенов. Грубое нарушение гормонального фона проявляется нарушениями полового развития и общими симптомами (например, рвотой и поносом), позже развивается обезвоживание.
Неклассическая (поздняя, постпубертатная) форма связана с неполным дефицитом 21-гидроксилазы. Первые признаки синдрома возникают в подростковом возрасте, причем у девочек ярче, чем у мальчиков.
Симптомы адреногенитального синдрома
Сольтеряющая и вирильная формы адреногенитального синдрома
У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма, когда половые органы представляют собой среднее между клитором и пенисом. Клитор большой или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.
У младенцев-мальчиков увеличен половой член и мошонка избыточно пигментирована. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (диареей, рвотой, судорогами, обезвоживанием и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста.
У девочек с простым вирильным адреногенитальным синдромом по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение, характеризующееся непропорциональностью размеров отдельных частей тела.
Из-за ускорения процессов окостенения пациентки с вирильным адреногенитальным синдромом отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной массы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менструация отсутствует.
При неклассическом варианте заболевания значимо нарушен лишь синтез кортизола. Фермента хватает, чтобы производить достаточное или немного сниженное по сравнению с нормой количество альдостерона. Уровень андрогенов повышен, но не так сильно, как при классическом варианте. Соответственно, симптомы ВДКН выглядят намного мягче. Наиболее характерные признаки:
- быстрый рост в детском и подростковом возрасте;
- раннее появление вторичных половых признаков;
- избыток волос на теле и лице у женщин;
- облысение по мужскому типу;
- нерегулярные месячные;
- у мальчиков рано увеличивается половой член, но яички остаются маленькими.
К каким врачам обращаться
Диагностикой и лечением адреногенитального синдрома занимается врач-эндокринолог. Возможно, потребуется консультация врача-гинеколога.Диагностика адреногенитального синдрома
Основной метод выявления классических форм дефицита 21-гидрокислазы – проведение новорожденным неонатального скрининг с исследованием уровня 7-ОН-прогестерона (17-ОНР) в крови. Биоматериал берут из пятки и определяют в нем уровень 17-ОHP — предшественника стероидных гормонов.
Рекомендуется проводить исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови как главного диагностического маркера ВДКН в тех случаях, когда диагноз не был установлен в ходе неонатального скрининга.
