Кардиоренальный синдром у пожилых людей: проблемы и аспекты

Geriatrics 2025, 10, 104

doi.org

Cardiorenal Syndrome in the Elderly: Challenges and Considerations

Matthew Jarocki, Sophie Green, Henry H. L. Wu, Rajkumar Chinnadurai

Кардиоренальный синдром (КРС) — это термин, используемый для описания комбинированной дисфункции сердца и почек. Признано, что это многофакторное заболевание является сложным как в диагностике, так и в лечении, особенно у пожилых людей из-за мультиморбидности, полипрагмазии и возрастных физиологических изменений. Учитывая достижения медицины и более длительное кумулятивное воздействие факторов риска на пожилое население, вполне вероятно, что распространенность хронической болезни почек (ХБП) и сердечной недостаточности (СН) продолжит расти. Следовательно, понимание механизмов, участвующих в развитии КРС, имеет первостепенное значение. Существуют пять различных типов КРС — они классифицируются в зависимости от основного пораженного органа и остроты заболевания. Патофизиологический процесс, лежащий в основе КРС, сложен и включает взаимодействие множества процессов, включая гемодинамические изменения, активацию нейрогормонов, воспаление, окислительный стресс, а также эндотелиальную дисфункцию и жесткость сосудов. Многочисленные диагностические и терапевтические трудности, связанные с КРС, значительно усугубляются пожилым возрастом пациентов.

Биомаркеры, используемые для диагностики КРС, такие как сывороточный креатинин и мозговой натрийуретический пептид (BNP, МНП), могут быть сложными для интерпретации у пожилых людей из-за возрастного старения почек и многочисленных сопутствующих заболеваний. Полипрагмазия может способствовать развитию КРС, и поэтому перед началом лечения крайне важно провести комплексное обследование, ориентированное на пациента, для оценки потенциальных рисков и преимуществ назначенного лечения. Общий прогноз при КРС у пожилых людей остается неблагоприятным. Методы лечения в первую очередь направлены на устранение последствий основного заболевания, включая выведение жидкости с помощью диуретиков или ультрафильтрации. Необходимо соблюдать осторожность при ведении пожилых пациентов с КРС из-за высокой распространенности слабости и функциональных возможностей. Таким образом, для таких пациентов следует уделять приоритетное внимание раннему обсуждению вопросов заблаговременного планирования медицинской помощи.

Патофизиология кардиоренального синдрома

КРС делится на пять различных типов в зависимости от поражения основного органа и острого или хронического характера заболевания:

Тип 1. Быстрое снижение функции сердца, приводящее к снижению функции почек («острый кардиоренальный синдром»).

Тип 2. Хроническая сердечная дисфункция, приводящая к стойкому снижению функции почек («хронический кардиоренальный синдром»).

Тип 3. Быстрое снижение функции почек, приводящее к резкому снижению функции сердца («острый ренокардиальный синдром»).

Тип 4. Хроническое снижение функции почек, приводящее к хронической сердечной дисфункции («хронический ренокардиальный синдром»).

Тип 5. Системные заболевания, приводящие как к сердечной, так и к почечной дисфункции («вторичный кардиоренальный синдром»).

Существует множество различных индивидуальных патофизиологических процессов, участвующих в развитии КРС. Каждый процесс следует рассматривать как малую составную часть более крупного и сложного патофизиологического механизма. Учитывая, что достижения медицины увеличивают продолжительность жизни населения во всем мире, пожилые пациенты теперь будут более подвержены совокупному воздействию факторов риска развития КРС, таких как диабет, ожирение, гипертония и другие сосудистые расстройства. Это говорит о том, что распространенность ХБП, СН и, как следствие, КРС, вероятно, продолжит расти.

Гемодинамические изменения и эндотелиальная дисфункция

Снижение сердечного выброса при острой СН может привести к преренальной гиперфузии. Недостаток крови активирует систему ренин–ангиотензин–альдостерон (RAAS) и симпатическую нервную систему (SNS), что способствует задержке жидкости, увеличивает преднагрузку и ухудшает функции почек. Повышенное венозное давление все больше признается важным механизмом развития КРС.

Для поддержания кровотока по сосудистой системе необходим адекватный градиент давления в капиллярной сети. При острой декомпенсированной СН повышение этого давления уменьшает градиент прямого кровотока по почечным сосудам. Этот медленный отток и застойные явления приводят к дисфункции клубочков и снижению диуреза. Когда организм находится в состоянии перегрузки жидкостью, избыточный объем жидкости растягивает эндотелиальную оболочку сосудов, изменяя их функцию и вызывая стресс. Это может предрасполагать к почечной гипоксии, окислительному стрессу и воспалению. Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин (IL)-6 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), увеличиваются, что усугубляет нарушения как в почках, так и в сердце.

Активация нейрогормонов

RAAS играет важную роль в КРС и активируется для восстановления перфузии органов. Нарушение барорецепторных рефлексов, наблюдаемое при СН, приводит к гиперактивации симпатической нервной системы (СНС), что впоследствии увеличивает высвобождение ренина из юкстамедуллярных нефронов почек. Ренин стимулирует выработку ангиотензина II, который оказывает множество системных воздействий на сердце, сосудистую систему и почки. В первую очередь он способствует реабсорбции натрия. Вызывает повышение перитубулярного онкотического давления и снижение гидростатического давления в клубочках за счет сужения почечных эфферентных артериол, что приводит к реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, а затем снижает диурез.

Воспаление и окислительный стресс

В митохондриях образуются активные формы кислорода (АФК, ROS) . Когда образование АФК превышает способность организма перерабатывать эти побочные продукты, это называется окислительным стрессом. Накопление АФК приводит к повреждению клеток, эндотелиальной дисфункции и прогрессированию атеросклероза. Ишемическое повреждение, венозный застой и воспаление, которые возникают по мере развития КРС, вызывают дальнейший окислительный стресс. При СН вырабатывается аденозинтрифосфат (АТФ), происходит механический сдвиг от окисления жирных кислот к гликолизу, что приводит к снижению уровня АТФ в миокарде. Этого процесса недостаточно для удовлетворения потребностей сердца, поэтому порог гипоксемии, апоптоза и последующей гибели клеток снижается. У пациентов с запущенной ХБП и терминальной стадией заболеваний почек наблюдается большое количество факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленных сопутствующим действием уремических токсинов и растворов диализата, которые сами по себе приводят к окислительному стрессу и последующему утолщению интимы сонной артерии и гипертрофии левого желудочка. Хроническое воспаление при ХБП и СН может привести к гибели клеток и фиброзу через формирование провоспалительных биомаркеров. Активация осей SNS и RAAS способствует воспалительному каскаду и усиленному высвобождению провоспалительных цитокинов TNF-α, TWEAK, IL-1 и IL-6. Сам по себе С-реактивный белок (СРБ) является белком острой фазы, который может способствовать процессу атеросклероза.

Выводы

КРС — это сложное состояние как для диагностики, так и для лечения, и этот процесс усложняется, когда речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями или полипрагмазией, особенно о пожилых. Каждый терапевтический вариант имеет свой набор потенциальных побочных эффектов, и решения по лечению должны приниматься индивидуально, используя поддержку MDT, если это возможно. Комплексное предварительное планирование ухода за пожилым населением с КРС крайне важно.

Инвитро

ЧЕКАП: Близко к сердцу