Остеомиелит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Остеомиелит – это тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости. Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.
Причины появления остеомиелита
Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит патогенным стафилококкам (золотистый стафилококк обнаруживается почти у 90% больных остеомиелитом), гемолитическим стрептококкам, грамотрицательной кишечной и анаэробной микрофлоре, грибковым инфекциям.
Специалисты считают, что в развитии остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости.
Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:
- Гематогенный – патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, фурункулов, кариозных зубов, воспалительных очагов в деснах, миндалинах или придаточных пазухах, легких, мочеполового тракта и др.) с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. Воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные (большеберцовая, бедренная или плечевая) кости конечностей ребенка. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает тело позвонков.
- Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов. Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей после ДТП, спортивных травм, огнестрельных и минно-взрывных ранений, поскольку в характере перелома играет роль обширное поражение окружающих тканей. При этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных хирургических ортопедических вмешательствах.
- Инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь) – патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Данная форма в основном встречается у взрослых. В процесс обычно вовлечена одна кость, но иногда наблюдается поражение нескольких участков. Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Факторами риска у взрослых являются мужской пол, пожилой возраст, истощение, ослабленный иммунитет, длительный прием глюкокортикоидов, гемодиализ, серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах) и употребление инъекционных наркотиков. Травмы, ишемия, инородные тела, пролежни, повреждение тканей лучевой терапией также предрасполагают к остеомиелиту.
Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов).
Любой остеомиелит может перейти в хроническую форму, имея, в конечном счете, общую патофизиологию с нарушением целостности оболочки мягких тканей, наличием окружающей омертвевшей, инфицированной и реактивной новой костной ткани.
Классификация заболевания
Остеомиелит различают:
- по пути инфицирования: экзогенный и эндогенный;
- по этиологии:
- острый гематогенный остеомиелит, вызванный золотистым стафилококком, стрептококками, коагулаза-отрицательными стафилококками, Haemophilus influenzae, грамотрицательными микроорганизмами;
- остеомиелит позвоночника, вызванный золотистым стафилококком, грамотрицательными кишечными палочками, микобактериями туберкулеза, грибами;
- остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности, вызванный комбинацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
- остеомиелит, развившийся на фоне инфекции протезных аппаратов, вызванной коагулаза-отрицательными стафилококками, золотистым стафилококком, коринеформными бактериями, грамотрицательными микроорганизмами.
Клинические формы:
- острый гематогенный остеомиелит:
- генерализованный (септикотоксемия, септикопиемия),
- очаговая форма;
- посттравматический остеомиелит:
- после перелома,
- огнестрельный,
- послеоперационный;
- атипичные формы:
- абсцесс Броди,
- альбуминозный (Оллье),
- склерозирующий (Гарре).
По стадиям:
- острая (2-4 недели);
- подострая (от 2 недель и более):
- выздоровление,
- продолжение процесса;
- хроническая (через 2-3 месяца от начала заболевания):
- обострение,
- ремиссия,
- выздоровление.
По локализации:
- остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный);
- остеомиелит плоских костей.
Симптомы остеомиелита
К симптомам заболевания относят боль в области пораженной кости, сопровождающуюся общей реакцией организма (при остром остеомиелите) или без нее (при хроническом остеомиелите).
Первые признаки остеомиелита в острой форме:
- сильная распирающая боль в пораженной кости;
- выраженный локальный отек, который приводит к натяжению кожного покрова;
- температура тела поднимается до 38оС;
- при постукивании можно определить очаг воспаления – в этом месте пациент чувствует наибольшую болезненность.
При местной форме боль в кости не проявляется во время движения. Гнойный очаг формируется в течение двух недель. Если не начать лечить остеомиелит незамедлительно, симптомы будут только усиливаться. Режущая боль становится невыносимой и усиливается при малейшем движении. Кожа в пораженной области становится красной и горячей, отек увеличивается. Если образуется свищ и гной выходит наружу, наступает облегчение.
Признаки остеомиелита кости часто дополняются симптомами общей интоксикации, если инфекция распространяется на соседние ткани или проникает в кровь. У пациента в таком случае наблюдаются:
- высокая температура (около 39оС);
- сильная головная боль;
- лихорадка, озноб;
- бледные кожные покровы;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота и рвота.
В некоторых случаях могут присутствовать судороги или бредовое состояние. При попадании инфекции во внутренние органы появляются симптомы пневмонии, желтухи, нарушения работы почек.
Если у пациента наблюдается хронический остеомиелит, симптомы кардинально меняются. Клиническая картина становится стертой. Основные признаки остеомиелита хронической формы:
- боль уменьшается, приобретает ноющий характер;
- появляются свищи (каналы, соединяющие гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым, которые часто имеют выход далеко от локализации воспаления.
При длительной ремиссии свищи могут закрываться. Провоцируют рецидив остеомиелита такие факторы, как ослабление иммунитета, переохлаждение и другие внешние воздействия. При хронической форме заболевания обычно наблюдается плохое заживление ран.
Развитие остеомиелита у детей сопровождается теми же симптомами что и у взрослых, хотя патология чаще протекает в легкой форме без общей интоксикации и осложнений.
Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальную боль в спине с паравертебральным (по сторонам позвоночного столба) мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.
Диагностика остеомиелита
При подозрении на остеомиелит необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:
- общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов;
Результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра, симптоматики заболевания,
рентгенографического исследования,
компьютерной томографии и
магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов и характерных изменений в костной ткани.
Рентгенологическое исследование считается одним из наиболее эффективных методов диагностики остеомиелита. Признаки патологии у детей видны на снимке уже на 5-й день, а у взрослых — только через 2 недели от начала воспалительного процесса.
Самым точным и эффективным видом диагностики является радионуклидная сцинтиграфия костей. С помощью специальных препаратов, накапливающихся в зоне очага болезни, можно точно выявить начало поражения кости. Однако этот метод не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.
Скопление гноя в мягких тканях выявляют с помощью ультразвукового исследования.
К каким врачам обращаться
Лечением остеомиелита занимается
врач-хирург. Можно также обратиться к
врачу общей практики при начальных симптомах слабости, появления боли, озноба, отека и покраснения кожи вокруг пораженной кости. Чтобы подобрать максимально эффективное лечение, врач может направить вас на консультацию к специалистам: инфекционисту, ревматологу, стоматологу, ортопеду, травматологу.
Лечение остеомиелита
Консервативные методы лечения в большинстве случаев стандартизированы и включают антибиотикотерапию с определением микробного возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, противовоспалительную терапию. Большое значение имеет проведение иммуномодулирующей терапии, в том числе с использованием методов квантовой гемотерапии (реинфузия обработанной ауто- и донорской крови и др.), а в отдельных случаях гормонотерапии.
В большинстве случаев хирургическое лечение остеомиелита направлено, прежде всего, на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образовавшихся дефектов.
При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины или ванкомицин и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения. При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры.
Осложняет лечение хронической формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани.
Некоторые симптомы остеомиелита свидетельствуют о том, что болезнь перешла в крайне тяжелую форму. Нередко единственным выходом в этой ситуации становится хирургическое вмешательство. Главная его цель — удаление гнойного очага воспаления. Это в разы ускоряет процесс выздоровления и улучшает общее самочувствие больного.
Показания к операции:
- гнойная форма заболевания;
- флегмона надкостницы;
- наличие свищей и секвестров;
- обширное гнойное течение заболевания.
Операция проводится под общим наркозом, считается достаточно сложной и требует длительного периода реабилитации. Иногда необходимо несколько операций для очистки множественных очагов воспаления. После этого начинается период наблюдения с дренированием внутрикостного пространства. Когда поступление гнойных выделений прекращается, проводят повторную операцию с установкой искусственного сосуда для питания кости. Последующее дренирование проводится через мягкие ткани.
В последние годы широко разрабатываются методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика.
Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при остеосинтезе (хирургической репозиции костных отломков при помощи различных фиксирующих металлических конструкций) в случае ранних нагноений. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов обработки ран, которые дают возможность предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, позволяет сохранить имплантат и конечность.
Осложнения
Остеомиелит – тяжелое заболевание, поэтому даже при своевременном и компетентном лечении есть риск возникновения нежелательных последствий. Остеомиелит кости может вызвать как самостоятельные осложнения, так и такие, которые возникают как следствие хирургического вмешательства. Некоторые из них требуют отельного лечения. Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса приводит к разрушению костной ткани, нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Заболевание может вызвать такие нарушения:
- развитие абсцессов и свищей, нарывов в мягких тканях и на коже;
- возникновение флегмоны — пропитывания мышечных волокон гноем;
- развитие артрита с образованием гнойных масс в полостях;
- самопроизвольные переломы;
- анкилозные сращивания суставных частей;
- контрактурная неподвижность мышечных соединений.
Последствиями хирургического вмешательства может быть повторное инфицирование, внутреннее рубцевание тканей, некротические процессы. Очень грозным осложнением остеомиелита является сепсис — заражение крови.
Гнойно-воспалительные поражения костей приводят к инвалидизации около 55% пациентов. Остеомиелит может закончиться потерей конечности, если речь идет о поражении руки или ноги.
В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.
Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к двигательным и чувствительным нарушениям.
Профилактика остеомиелита
Для снижения риска развития остеомиелита рекомендуется:
- своевременно реагировать на возникновение инфекционных процессов в организме;
- проводить лечение гайморита, кариеса, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей;
- осуществлять тщательную обработку ран, обморожений и ожогов, чтобы исключить возможность их инфицирования;
- вести здоровый образ жизни, избегать чрезмерных физических нагрузок, недоедания, следить за сбалансированностью питания;
- не допускать переохлаждения организма.
Источники:
- Клинические рекомендации «Остеомиелит». Разраб.: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). – 2016.
- Новомлинский В.В., Малкина Н.А., Андреев А.А., Глухов А.А., Микулич Е.В. Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Обзор литературы // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5.
- Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, А.М. Светухин, И.В. Борисов // Инфекции в хирургии. – 2004. – № 1. – С. 8–13.
- Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа- 2007. – С. 708-721.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
