Дисплазия шейки матки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) – это патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии с последующим изменением слоистости эпителия без вовлечения стромы.
Дисплазия шейки матки характеризуется нарушением созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия и является самой частой морфологической формой предрака шейки матки.
До 90% дисплазий шейки матки локализуются на границе однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия (в зоне трансформации). Ежегодно в мире регистрируются около 40 млн новых случаев данного заболевания. Дисплазия может существовать долгие годы.
Причины появления дисплазии шейки матки
Главным этиологическим фактором развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ).
Длительное инфицирование (более двух лет) канцерогенными типами ВПЧ считается основной причиной прогрессирования неоплазий.
При CIN умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания ВПЧ в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки, которые «продлевают жизнь» клетке, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.
К факторам риска развития дисплазии шейки матки также относятся:
- другие вирусные инфекции (вирус герпеса, цитомегаловирус);
- раннее начало половой жизни (до 18 лет);
- большое число и частая смена половых партнеров;
- ранняя беременность;
- большое количество беременностей, абортов и родов;
- сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем;
- иммунодефициты;
- длительный прием комбинированных оральных контрацептивов;
- курение.
Кроме того, ученые отмечают значимость генетической предрасположенности.
Классификация заболевания
Согласно Международной гистологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения (2014 г.), неоплазии из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют следующим образом:
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions);
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesions). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки, то есть состоянию эпителия, которое без должного лечения имеет высокий шанс трансформации в злокачественную опухоль.
В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда.
Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте.
- CIN I – недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта;
- CIN II – незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
- CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) – незрелые аномальные клетки занимают более двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.
LSIL включает койлоцитоз (скопление койлоцитов – клеток с разной степенью отклонения от нормального строения), CIN I и кондиломы шейки матки. HSIL включает CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак).
Симптомы дисплазии шейки матки
У большинства пациентов клиническое течение диспластических изменений бессимптомное и специфические жалобы отсутствуют. Изредка могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища после полового акта. При инфекционном процессе во влагалище дисплазия может сопровождаться увеличением количества влагалищных выделений в виде слизи или сукровицы.
СIN может быть обнаружена как при фоновых заболеваниях шейки матки (эрозии, псевдоэрозии, рубцовой деформации шейки матки с эктропионом, лейкоплакии, полипах), так и при отсутствии визуальных патологических изменений шейки матки.
Диагностика дисплазии шейки матки
С целью определения факторов риска развития дисплазии шейки матки у всех пациенток собирают и анализируют данные анамнеза.
Для выявления патологических изменений эпителия шейки матки рекомендованы следующие исследования:
- осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки;
- первичное цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала;
При проведении кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки). Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает большинство случаев дисплазии и рака шейки матки:
- зона трансформации 1-го типа – переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения;
- зона трансформации 2-го типа 2 переходная зона, которая частично скрыта в канале шейки матки, поэтому наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены;
- зона трансформации 3-го типа – переходная зона, находящаяся глубоко в канале шейки матки, поэтому оценить ее во время проведения кольпоскопии невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
- Проведение прицельной (при необходимости мультифокальной точечной) или расширенной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста женщины и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления.
- Определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе имунноцитохимического или p16 в ходе иммуногистохимического исследований для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки.
К каким врачам обращаться
Для диагностики заболевания необходимо обратиться на прием к
акушеру-гинекологу, при необходимости к
онкологу.
Лечение дисплазии шейки матки
Для определения тактики лечения и ведения женщин с дисплазией необходимо учитывать степень выраженности изменений (гистологические и цитологические результаты), возраст пациентки, репродуктивную функцию. Решение о выборе протокола лечения проводится в каждом случае индивидуально.
- Молодым женщинам (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, CIN I, CIN II, если при биопсии не обнаружен белок р16) рекомендовано динамическое наблюдение. Заметим, что наблюдение целесообразно только у пациенток с 1-м и 2-м типами зоны трансформации по результатам кольпоскопии. Контрольные осмотры, цитологическое исследование, тест на ВПЧ показаны через 6 месяцев и через 1 год после первичного обнаружения патологии.
- При выявлении HSIL (СIN II c обнаружением белка р16 при биопсии, CIN III) показано хирургическое лечение в виде абляции (прижигания) или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-, радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия может быть электро- и радиоволновая или ножевая.
- При выявлении по кольпоскопии 3-го типа зоны трансформации на фоне положительного Раp-теста проводят выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Обязательно динамическое наблюдение после операции через 6 месяцев и через год с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
После хирургического лечения в течение 30 дней необходимо воздерживаться от половых контактов, спринцеваний, не пользоваться тампонами и исключить тяжелые физические нагрузки и тепловые процедуры. В течение 20 дней после операции возможны сукровичные выделения.
В качестве послеоперационной реабилитации эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.
После лечения возможен рецидив, поэтому показано регулярное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год в течение 10 лет, далее 1 раз в 3 года.
Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3–6 месяцев. Эти сроки зависят от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки.
Осложнения
Тяжелая дисплазия шейки матки в большинстве случаев прогрессирует до рака. Цервикальный рак занимает третье место в мире после рака молочной железы и рака эндометрия. Обследования женщин с дисплазией шейки матки CIN I показывают, что в 25% случаев заболевание ассоциировано с инфицированием низкоонкогенными типами ВПЧ, тогда как тяжелая дисплазия в 70% случаев ассоциирована с ВПЧ высокоонкогенных типов. Время, за которое происходит перерождение дисплазии шейки матки в рак, зависит от степени выраженности изменений в эпителиальных клетках и от типа ВПЧ.
Профилактика заболевания
Основой профилактических мероприятий является вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни.
Взрослым женщинам фертильного возраста необходимо посещать акушера-гинеколога 1 раз в год, если не рекомендовано чаще, с целью проведения скрининга для раннего выявления дисплазии шейки матки.
При своевременном лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный.
Источники:
-
Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных). Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. – 2017.
- Национальное руководство «Гинекология». Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского // М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2017. – 547-550 с.
- Дисплазия шейки матки – этиопатогенез, диагностика, оптимальная тактика лечения. А.Э. Протасова, Т.И. Дзюбий, Г.А. Раскин, Н.И. Тапильская, И.Е. Зазерская, Э.Д. Хаджиева. Уч. пособие // С-Пб. – 2014. – 22 с.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
