Врожденный вывих бедра и дисплазия

Врожденный вывих бедра и дисплазия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Врожденный вывих или подвывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) - один из наиболее распространенных пороков развития у новорожденного. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и обычно рано диагностируется. Для врожденного вывиха бедра характерны незначительные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения.

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путем вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение во многих направлениях, включая круговое вращение. При врожденной неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Вывих затрагивает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, суставной сумкой и не дает правильно и достаточно развиться тканям сустава. Патология чаще поражает один сустав, но в 20% случаев встречаются и двусторонние вывихи. В России врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается от 50 до 200 случаев на 1000 (5-20%) новорожденных, врожденный вывих бедра - 3-4 случая на 1000 новорожденных. Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев).

Основной и, по сути, единственной причиной врожденного вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Строго говоря, дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина употребляют как синонимы.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра у ребенка, относят недоразвитие вертлужной впадины и слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава. Дисплазия приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с положенными нагрузками, что приводит к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины.

В процессе разобщенного сосуществования элементов тазобедренного сустава происходит увеличение степени их недоразвития, что только усиливает смещение головки бедра. Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают еще в период внутриутробного развития ребенка. К факторам, влияющим на формирование этой патологии, относят маловодие во время беременности, инфекционные болезни, многоплодную беременность, тазовое предлежание плода, анемию беременных, крупный плод, кесарево сечение. Поводом для направления на обследование может послужить наличие врожденного вывиха бедра или другой врожденной ортопедической патологии у одного из родителей малыша.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра различают:

Q65.0 – врожденный вывих бедра односторонний;
Q65.1 – врожденный вывих бедра двусторонний.

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы или стадии, которую приобрело заболевание. Выделяют три степени врожденного вывиха бедра:

Предвывих - головка бедренной кости занимает корректное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.

Подвывих - головка бедренной кости все еще располагается в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.

Вывих - головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Важно не пропустить те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врожденного вывиха бедра. К таким симптомам можно отнести:

• асимметрию кожных складок - при укладывании ребенка на живот наблюдается асимметрия расположения подколенных, паховых и/или ягодичных складок;
• наружную ротацию ноги - стопа ребенка повернута наружу, что особенно заметно во время сна;
• укорочение ноги - при укладывании ребенка на спину с выпрямленными ножками заметно, что одна нога короче другой;
• ограничение отведения ноги - при попытке отвести ногу ребенка в сторону (во время купания или переодевания) ощущается заметное «сопротивление», в то время как другая нога (при одностороннем вывихе) отводится свободно;
• симптом «щелчка» - при попытках приведения бедра к животику ребенка в тазобедренной области слышится характерный щелчок.

Врожденный вывих бедра, который не был диагностирован, обычно ближе к году проявляется хромотой на пораженную сторону во время ходьбы или «утиной» походкой, если патология двусторонняя.

Для своевременного обнаружения врожденного вывиха бедра необходим осмотр ортопеда в первые дни жизни, причем с обязательным проведением ультразвукового исследования тазобедренных суставов. УЗИ позволяет уточнить соотношения в суставе с учетом хрящевых частей впадины и головки бедра.

Повторный осмотр аналогичным образом выполняют на третьем месяце жизни или раньше - при наличии подозрения на наличие патологии.

Рентгенологический метод является информативным в возрасте не ранее 3 месяцев, когда эффективность лечения при выявлении патологии уже снижается. Для контроля состояния суставов в процессе лечения выполняются контрольные рентгенограммы.

Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить изменения структуры и пространственного положения компонентов сустава.

Магнитно-резонансную томографию назначают только в очень сложных случаях, поскольку у детей процедура требует наркоза.

Клиническая картина заболевания бывает стертой, поэтому посещать детского ортопеда на первом году жизни ребенка нужно обязательно.

Лечение подбирается индивидуально для каждого маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года. К стандартным методам лечения относят:

• Широкое пеленание – две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, что позволяет сохранять положение разведения и сгибания под углом 60-80°.
• Подушка (шина) Фрейка – специальное ортопедическое приспособление, которое размещается и закрепляется между ногами ребенка, что позволяет зафиксировать бедра в отведенном положении под требуемым углом (90⁰ и более). Ношение шины Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава в случае подтвержденной дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.
• Мягкие стремена Павлика являются самым щадящим для тазобедренного сустава и самым удобным для ребенка и родителей ортопедическим изделием, рассматривается как золотой стандарт детской ортопедии. Оно используется для вправления и фиксации врожденного вывиха тазобедренного сустава в функционально выгодном положении до полного созревания сустава.
• Функциональные жесткие гипсовые повязки накладывают при высоком вывихе бедра у детей раннего возраста, нелеченных подвывихах у детей 1-1,5 лет с наличием приводящей контрактуры мышц бедра.
• Отводящие шины могут быть применены для полной стабилизации сустава. Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну – специальных устройств, которые не позволяют ребенку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы носят и при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Параллельно проводится физиотерапевтическое лечение и при необходимости массаж. Стоит отметить, что при лечении дисплазии тазобедренных суставов маленький пациент долго не начинает ходить. В этот момент важно, чтобы родители не форсировали этот процесс.

Оптимальный возраст для начала консервативного лечения — первые дни жизни ребенка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, поэтому врачи рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство назначают детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра. В послеоперационный период ребенку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев. В отдельных случаях решить проблему помогает закрытое вправление вывиха. Этот метод наиболее результативен, если возраст ребенка до 24 месяцев, но он не отменяет последующего ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения дисплазии тазобедренного сустава проблема будет обнаруживаться снова и снова. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5 лет его применение противопоказано.

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедра могут привести к хромоте и инвалидности. В запущенных случаях речь нередко идет только об устранении болевого синдрома и восстановлении способности опираться на ногу.

Если своевременно не устранить дисплазию, то у ребенка могут развиться остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, коксартроз, плоскостопие, укорочение одной ноги, неоартроз, асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов бедра чаще всего связано с ранним прекращением скелетного вытяжения и преждевременной нагрузкой на поврежденную конечность. Это влечет за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамическую функцию конечности, и требует нередко длительного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать проблемы, но проведение такой операции возможно лишь у взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Обязательным является ортопедическое обследование новорожденных. Нельзя туго пеленать ребенка, насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить малыша на ноги.

Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

На формирование ядер окостенения влияет, в первую очередь, активность. Рекомендуется ежедневно делать с ребенком гимнастику сразу после рождения. Это должна быть обычная, статическая нагрузка, когда ребенок лежит, а мама разводит его ручки и ножки. Категорически не рекомендуют «динамическую гимнастику» — комплекс упражнений, в котором ребенка крутят, вертят, раскачивают, вращают за руки и ноги и пр. С 2,5 месяцев ребенку можно и даже нужно посещать бассейн.

При своевременно начатом лечении удается полностью устранить врожденный вывих бедра или даже предупредить его развитие, если дисплазия была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребенка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.