Липопротеин(a) и моноциты крови как факторы прогрессирования атеросклероза сонной артерии у пациентов с ранней ишемической болезнью сердца

Diseases 2025, 13, 196

doi.org

Lipoprotein(a) and Blood Monocytes as Factors for Progression of Carotid Atherosclerosis in Patients with Premature Coronary Heart Disease

Alexandra V. Tyurina, Olga I. Afanasieva , Marat V. Ezhov, Elena A. Klesareva, Tatiana V. Balakhonova, Sergei N. Pokrovsky

Атеросклероз сонной артерии отвечает как минимум за 30% ишемических инсультов. Воспаление играет ключевую роль в атерогенезе. Провоспалительные свойства липопротеина(a) [Lp(a)] могут быть связаны со структурными особенностями как самого белка липопротеинов apo(a), который обладает эпитопом связывания как с окисленными фосфолипидами, так и с липидами, входящими в его состав. Это приводит к увеличению секреции цитокинов и экспрессии адгезионных молекул эндотелиальными клетками, а также сопровождается усиленной трансэндотелиальной миграцией моноцитов. Согласно нескольким исследованиям, Lp(a) является носителем крупного пула окисленных фосфолипидов. Окисленные фосфолипиды внутри Lp(a) распознаются иммунными клетками через толл-подобные рецепторы и кластеры дифференцировки CD14 и CD36 как молекулярные паттерны, связанные с повреждением (DAMP), инициируя воспалительный ответ. Подсчет клеток крови — это простой рутинный тест для оценки наличия хронического воспаления. Несколько исследований показали значимость соотношения лимфоцитов и моноцитов (LMR) как маркера хронического воспаления при коронарном и периферическом артериальном атеросклерозе. Связь между воспалением и риском прогрессирования атеросклероза дополнительно подтверждается исследованиями, показывающими, что ослабление воспалительного ответа сопровождается улучшением суррогатных маркеров функции артерий. Мы выдвинули гипотезу, что моноциты крови, как клетки, участвующие в атерогенезе, вместе с повышенной концентрацией Lp(a) могут способствовать прогрессированию атеросклероза в сонных артериях. Целью нашего исследования было выяснить, связано ли сочетание повышенного количества Lp(a) и моноцитов с прогрессированием атеросклероза сонной артерии у пациентов с ранним проявлением ИБС.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование включало пациентов, последовательно проходивших обследование в отделении атеросклероза в период с 2019 по 2021 год. Было отобрано всего 102 пациента с проявлением ИБС до 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин, которые дважды проходили дуплексное сканирование сонной артерии с интервалом 5 лет. В исследование не были включены пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и состояниями, влияющими на прогноз (деменция, злоупотребление алкоголем, аутоиммунные и инфекционные заболевания), а также те, кто проходил терапию ингибиторами PCSK9 или липидную фильтрацию.

Дуплексное сканирование сонной артерии проводилось с помощью ультразвукового аппарата iU-22 и Epic-5 (Phillips, Амстердам, Нидерланды), оснащенного линейным антенным датчиком с частотой 3–9 МГц. Общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия и бифуркация сонной артерии с обеих сторон были просканированы на наличие атеросклеротической бляшки (всего 6 сегментов) в передней, латеральной и задней плоскостях. Согласно Mannheim Carotid Intima-Media and Plaque Consensus, атеросклеротическая бляшка сонной артерии определялась как фокальная структура, выступающая в просвет артерии по меньшей мере на 0,5 мм или по меньшей мере на 50% по сравнению с толщиной прилегающей интимы–медиа, или как очаговое утолщение интимы–медиа > 1,5 мм. Прогрессирование атеросклероза сонной артерии выявлялось при наличии одного из следующих критериев: появление новой бляшки или увеличение стеноза более чем на 10% в любом из сегментов. Все пациенты были осмотрены и опрошены для оценки течения ИБС и наличия факторов риска атеросклероза. Это исследование было проведено в соответствии с надлежащей клинической практикой и Хельсинкской декларацией. Протокол исследования был утвержден местным этическим комитетом (No 251, 25 ноября 2019 года), было получено письменное информированное согласие всех участвующих пациентов до их включения в это исследование.

Концентрации липидов (общий холестерин (TC), триглицериды (TG) и холестерин липопротеинов высокой плотности (HDL-C, ЛПВП)) были определены с помощью ферментативного колориметрического метода с использованием биохимических анализаторов Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария) и Architect C-8000 (Abbott, Abbott Park, Иллинойс, США). Контроль качества проводился с использованием сывороток PrecinOshm и Precipath (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария). Концентрация Lp(a) была определена с помощью ферментно-связанного иммуносорбентного анализа с использованием моноспецифических поликлональных антител ram против Lp(a), как описано ранее. Холестерин липопротеинов низкой плотности (LDL-C, ЛПНП) вычислялся с помощью уравнения Фридевальда.

Кроме того, мы рассчитали уровень скорректированного LDL-C (LDL-CКорр), который учитывает уровень холестерина Lp(a):

LDL-CКорр = LDL-C−0,3 × (Lp(a))/38,7, ммоль/л, где Lp(a) — концентрация Lp(a) в мг/дл.

Взятие крови было проведено у всех пациентов; соотношение лимфоцитов и моноцитов (LMR)) рассчитывалось как отношение абсолютного количества лимфоцитов к абсолютному числу моноцитов.

Статистический анализ проводился с использованием MedCalc 20.022. (MedCalc Software Ltd., Остенд, Бельгия). Переменные с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение (M ± SD); параметры с ненормальным распределением представлены как медианы и 25-й и 75-й процентили. Для определения нормального распределения использовался тест Колмогорова – Смирнова. Параметрический t-тест Студента и непараметрический тест Манна–Уитни использовались для сравнения количественных данных обеих групп. Точный тест Фишера использовался для оценки частотных данных между группами. Был применен метод ранговой корреляции Спирмана, многомерный анализ и логистическая регрессия. Для оценки взаимосвязи между параметрами исследования и результатами были рассчитаны коэффициенты шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CI).

Прогрессирование атеросклероза сонных артерий было выявлено у 70 (69%) из 102 пациентов; у 36 из них (35%) новые атеросклеротические бляшки появились в ранее незатронутых сегментах. У 17 пациентов (26%) степень стеноза сонной артерии, по крайней мере в одном случае, увеличилась на 10%; у 12 (18%) – на 11-20%; у 29 (44%) – на 21-30%; и у 8 (12%) – на 31% и более. Пациенты с прогрессированием атеросклероза сонных артерий и без него не отличались по возрасту, частоте классических факторов риска или достижению целевых уровней ЛПНП и ЛПОНП во время терапии.

Группы также не различались по количеству или составу лейкоцитов крови в зависимости от гематологии на момент повторного дуплексного сканирования сонной артерии.

Сочетание количества моноцитов ниже медианы и уровня Lp(a) ≥ 30 мг/дл было обнаружено у 35% пациентов с прогрессированием атеросклероза сонной артерии против 10% пациентов без прогрессирования, p < 0,01. Прогрессирование атеросклероза сонной артерии было связано со снижением лимфоцитарно-моноцитарного индекса (LMR) в сочетании с повышением концентрации Lp(a) (OR 4,3; 1,1–17,2, p = 0,04), а не у пациентов с уровнем Lp(a) < 30 мг/дл и LMR ниже медианы. Группы были сопоставимы по параметрам липидного профиля как на исходном уровне, то есть до начала липидно-понижающей терапии, так и во время повторного дуплексного сканирования сонной артерии, за исключением концентрации Lp(a).

Прогрессирование атеросклероза сонной артерии было связано с количеством моноцитов в крови выше медианы на фоне повышенных уровней ТС, холестерина не-ЛПВП и Lp(a), но не ЛПНП. Пациенты с уровнем Lp(a) ≥ 30 мг/дл и уровнем моноцитов крови выше медианы имели наивысшую вероятность прогрессирования атеросклероза сонной артерии, ОР 16,8 (95% ДИ 3,4–83,0), p < 0,001.

Согласно логистическому регрессионному анализу, концентрация Lp(a) ≥ 30 мг/дл ((OR 4,5; 1,6–12,5), p < 0,01) и количество моноцитов выше медианы ((OR 2,8; 1,0–7,6), p < 0,05) были связаны с прогрессированием атеросклероза сонной артерии независимо от пола пациента, терапии статинами и достижения уровня ЛПНП < 1,4 ммоль/л.

По однофакторному анализу пациенты с повышенной концентрацией Lp(a) и уровнем моноцитов крови выше медианы имели наивысшую вероятность прогрессирования атеросклероза сонной артерии, OR 16,8 (95% ДИ 3,4–83,0), p < 0,001. В логистическом регрессионном анализе концентрация Lp(a) ≥ 30 мг/дл (OR 4,5 (1,6–12,5), p < 0,01) и количество моноцитов крови выше медианы (2,8 (1,0–7,6), p < 0,01) были связаны с прогрессированием атеросклероза сонной артерии независимо от пола, терапии статинами или достижения уровня ЛПНП < 1,4 ммоль/л.

Патогенез и прогрессирование атеросклеротических поражений — это сложный процесс, в котором клетки врожденного иммунитета играют важную роль.

Согласно гипотезе липидного атеросклероза, проникновение и удержание атерогенных липопротеинов в сосудистую интиму является критическим событием, запускающим воспалительную реакцию в стенке сосудов и развитие атеросклероза. Дисфункция эндотелия и инфильтрация моноцитов в субэндотелиальное пространство являются ключевыми событиями атерогенеза.

Изучение структуры, химического состава и провоспалительных свойств липопротеиновых частиц, выделенных из бляшек, извлеченных в ходе эндартерэктомии из сонных артерий, демонстрирует наличие липопротеинов, содержащих apoB. В свою очередь, трехмерная электронная микроскопия бляшки выявила участки ко-локализации внеклеточных липопротеиновых частиц, пенных клеток и кристаллов холестерина.

Предыдущие исследования показали, что количество моноцитов имеет значимую положительную корреляцию с риском ИБС и играет ключевую роль в прогрессировании коронарного атеросклероза. Также имеются доказательства того, что повышенное количество моноцитов является независимым фактором риска ишемического инсульта.

Концентрация Lp(a) – один из самых значимых факторов остаточного риска. Несмотря на это основы такой высокой атерогенности Lp(a) и ее влияния на риск сердечно-сосудистых событий до сих пор не полностью изучены. Однако влияние Lp(a) на иммунные клетки как одного из возможных и ключевых механизмов возникновения и поддержания хронического воспаления сосудистой стенки становится все более очевидным. Моноциты и макрофаги являются первой линией защиты во врожденном иммунитете, и их взаимодействие с Lp(a) активно изучается. С помощью морфологических и иммуногистохимических подходов Lp(a) был выявлен в атеросклеротической бляше человека и лоализован в областях, богатых клетками макрофагами.

Согласно исследованию Stiekema L и коллег, моноциты у здоровых испытуемых и у людей с ИБС и повышенной концентрацией Lp(a) характеризовались более выраженным провоспалительным профилем экспрессии генов. Кроме того, недавнее исследование показало, что липиды здоровых людей с повышенным уровнем Lp(a) также характеризуются повышением уровня диацилглицерола и лизофосфатидной кислоты. Диацилглицеролы, в свою очередь, могут индуцировать провоспалительный фенотип моноцитов.

Способность Lp(a) стимулировать образование провоспалительных моноцитов на уровне костного мозга гемопоэтическими клетками и предшественниками подтверждает участие врожденной иммунной системы в атерогенезе у пациентов с повышенной концентрацией Lp(a).

В настоящее время убедительно установлено, что у людей с высоким уровнем Lp(a) на фоне уже существующих традиционных факторов риска общий глобальный риск значительно недооценен. Влияние хронического воспаления на сердечно-сосудистый риск у пациентов с повышенной концентрацией Lp(a) активно изучалось в последние годы, однако результаты остаются спорными.

Лимфоцитарно-моноцитарный индекс как простой клинический биомаркер воспаления и иммунного ответа объединяет лимфоциты и моноциты. Наше исследование показало, что сочетание сниженного LMR и Lp(a) ≥ 30 мг/дл связано с прогрессированием атеросклероза сонной артерии при ОР 4,3 (1,1–17,2), p = 0,04, но это не относится к пациентам с нормальным уровнем Lp(a) и LMR выше медианы. Кроме того, сочетание снижения LMR и повышенного уровня Lp(a) значительно чаще наблюдалось у пациентов с прогрессированием атеросклероза сонной артерии. Известно, что низкий LMR связан с воспалением и окислительным стрессом. В предыдущих исследованиях снижение LMR было независимым фактором риска ишемической болезни сердца, обратно коррелирующим с тяжестью коронарного атеросклероза и неблагоприятными исходами у пациентов со стенозирующим периферическим артериальным атеросклерозом.

Повышенное содержание моноцитов или снижение LMR на фоне концентрации Lp(a) ≥ 30 мг/дл может быть удобным маркером для прогнозирования прогрессирования атеросклероза сонной артерии у пациентов с ранним проявлением ИБС. Постоянство концентрации Lp(a) и его способность влиять на клетки, участвующие в атерогенезе, с участием различных патогенетических механизмов, требуют определения концентрации Lp(a) не только во вторичных, но и в первичных профилактических условиях.