Липидный профиль: натощак или не натощак

В настоящее время эффективной стратегией по предупреждению смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфарктов и инсультов – является профилактика, которая нацелена на устранение или снижение воздействия факторов риска ССЗ. К одному из важных регулируемых факторов риска относится нарушение липидного обмена – дислипидемия.

В настоящее время в лаборатории ИНВИТРО выполнение стандартного липидного профиля включает определение:

1. общего холестерина (ОХС);
2. холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); 
3. холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП);
4. холестерина, не относящегося к липопротеинам высокой плотности (ХС не-ЛПВП); 
5. триглицеридов (ТГ). 

Важность этих показателей заключается, с одной стороны, в стратификации риска пациентов по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), которая, помимо клинических данных, включает результаты ОХС и ХС ЛПВП (включено в европейские и национальные клинические рекомендации). С другой – для оценки достижения пациентом целевых значений ХС ЛПНП при назначении гиполипидемической терапии.

Определение показателей липидного профиля в условиях не натощак: что это меняет для пациента?

Одним из требований по взятию крови для исследования липидного профиля обычно является необходимость строгого соблюдения преаналитических требований, а именно –визит в процедурный кабинет после 8-12 часов голодания. Для большинства пациентов проблематично в связи с необходимостью посещать медицинский офис утром, что не всегда удобно из-за повседневного графика, а сдавать кровь в течение дня затруднительно в связи с длительным периодом голодания. Для других пациентов, которые страдают сахарным диабетом (СД), это требование провоцирует риск снижения глюкозы в крови (гипогликемии). По этой причине не все пациенты, которым требуется оценить текущий риск, вовремя проходят обследования.

Исторически ограничения для исследования липидов в состоянии не натощак основываются на следующих соображениях:

1. Считается, что взятие крови натощак обеспечивает стандартизацию условий подготовки к исследованию.
2. Результаты не натощак воспринимаются как менее точные по причине повышения погрешности расчета ХС-ЛПНП по формуле Фридвальда.
3. Поскольку взятие крови натощак использовалось в исследованиях для установления клинических порогов, не было понятно, какие значения следует интерпретировать как повышенные при исследовании не натощак.

Со временем начали появляться данные, которые позволили пересмотреть вышеперечисленные утверждения. Это привело к тому, что с 2009 года, первоначально в Дании, на основании рекомендаций Датского общества клинической биохимии, а затем и в других странах исследование липидного профиля не натощак стали включать в рекомендуемые стандарты обследования. Если же концентрация ТГ не натощак составляет более 4,0 ммоль/л, то предлагается повторное взятие крови в состоянии натощак. В дальнейшем, на основании данных крупномасштабных популяционных исследований, а также согласованной позиции экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) и Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFML), были определены состояния, когда взятие крови на липидный профиль натощак необязательно с точки зрения оценки кардиориска, а также указаны рекомендуемые изменения пороговых значений для части показателей при взятии крови не натощак.

На сегодняшний день многочисленные проспективные исследования выявили значительную связь между исследованиями не натощак и риском ССЗ. В нескольких клинических исследованиях использовались пробы, взятые не натощак, для оценки эффективности гиполипидснижающей терапии статинами. В совокупности эти наблюдения позволяют предположить, что взятие крови не натощак является эффективным, практичным и полезным для оценки риска ССЗ.

Липидные профили не натощак, скорее всего, будут более актуальны для оценки индивидуального кардиориска в рамках первичной профилактики, чем исследование натощак, включая ТГ, потому что в реальной жизни мы проводим большую часть нашего времени в состоянии после приема пищи (рис. 2).


Рис. 2. Сравнение липидных профилей натощак и не натощак (убеждения и факты). Адаптировано: Nordestgaard B.G. A test in context: lipid profile, fasting versus nonfasting. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(13):1637-1646.

Влияние условий взятия крови на показатели липидного профиля

Положение, которое лежит в основе допустимости взятия крови не натощак, следующее: большинство людей едят в течение дня несколько раз, иногда и между основными приемами пищи. Следовательно, человек в течение суток находится преимущественно в состоянии не натощак. Очевидно, что липидный профиль, обычно измеряемый в сыворотке крови, взятой натощак, не отражает среднесуточную концентрацию липидов и, соответственно, реальный уровень кардиориска.

В условиях взятия крови не натощак ОХС включает в себя ремнантный холестерин (ремнантный ХС), который является важным фактором риска развития атеросклероза, независимо от ХС ЛПНП. Ремнантный ХС – это холестерин, содержащийся в липопротеинах, богатых ТГ. В состоянии натощак он содержится в частицах ЛПОНП, ЛППП, а в состоянии не натощак к перечисленному добавляется холестерин в ремнантных хиломикронах (рис. 1).


Рис. 1. Атерогенные липопротеины, присутствующие в крови в периоды натощак и не натощак. Адаптировано: Nordestgaard B.G. A test in context: lipid profile, fasting versus nonfasting. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(13):1637-1646.

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о том, что различия в уровнях липидов, измеренных при взятии крови натощак и через 1-6 часов после еды, клинически мало значимы и составляют:

1. для ТГ: + 0,3 ммоль/л;
2. для ОХС: – 0,2 ммоль/л; 
3. для ХС ЛНП: – 0,2 ммоль/л; 
4. для ХС не-ЛПВП: – 0,2 ммоль/л; 
5. на уровни ХС ЛПВП, апоA1, апоB и ЛП(а) состояние натощак или не натощак не влияет. 

Расчет ХС ЛПНП по формуле Фридвальда в состоянии не натощак

В стандартном липидном профиле натощак ХС ЛПНП рассчитывается по формуле Фридвальда, которая не применяется при уровне ТГ выше 4,5 ммоль/л, поскольку она подразумевает усредненное соотношение холестерина и триглицеридов в остаточных липопротеинах в состоянии натощак. Однако соотношение ТГ/холестерин постепенно увеличивается по мере того, как гипертриглицеридемия и хиломикронемия становятся более выраженными. Если же уравнение Фридвальда используется при высоких концентрациях ТГ, то это приводит к завышению ХС ЛПОНП и занижению ХС ЛПНП.

Однако ХС ЛПНП по Фридвальду, рассчитанный при концентрации ТГ менее 4,5 ммоль/л, хорошо коррелирует с ХС ЛПНП, измеренным прямым методом, как при взятии крови натощак, так и не натощак. При ТГ ≤4,5 ммоль/л для оценки ХС ЛПНП по Фридвальду могут использоваться как липидные профили натощак, так и не натощак. Дополнительные исследования натощак целесообразны у пациентов с выявленной гипертриглицеридемией, а также низкими значениями ХС ЛПНП (например, на фоне липидснижающей терапии с целевыми значениями ХС ЛПНП для групп высокого и очень высокого риска).

Как результат – клинические рекомендации ряда обществ в Европе, Канаде, Соединенных Штатах, Бразилии одобряют взятие крови на исследование липидного профиля не натощак.

Целевые значения для профиля не натощак

Клиническая оценка некоторых тестов липидного профиля не натощак имеет особенности по сравнению с взятием крови натощак. Интерпретировать отклонения в показателях следует с учетом пороговых значений, которые зависят от состояния пациента в момент взятия крови (табл. 1).

Для проб, взятых не натощак, лаборатория должна отмечать аномальные концентрации ТГ как ≥2 ммоль/л, согласно исследованию the Women’s Health Study, которое продемонстрировало, что этот порог был оптимальным для прогноза осложнений ССЗ. Порог выше на 0,3 ммоль/л по сравнению с взятием натощак, что соответствует среднему максимальному увеличению после обычного приема пищи. Порог для ремнантного ХС и ХС не-ЛПВП выше на 0,1 ммоль/л, чем значения натощак.

Таблица 1. Желательные пороговые значения для оценки кардиориска в состоянии натощак и не натощак.

Тест	Не натощак	Натощак
Холестерин общий	Желательный уровень: < 5 ммоль/л	Идентично
Холестерин-ЛПВП	Уровень холестеролаЛПВП >1,0 ммоль/л у мужчин >1,2 ммоль/л у женщин указывает на низкий риск	Идентично
Холестерин не-ЛПВП	Желательные значения для группы низкого и умеренного риска: <3,9 ммоль/л	Желательные значения для группы низкого и умеренного риска: <3,8 ммоль
Холестерин-ЛПНП	Желательные значения для группы низкого и умеренного риска: <3,0 ммоль/л	Идентично
Триглицериды	Уровень <2,0 ммоль/л указывает на низкий риск	Уровень <1,7 ммоль/л указывает на низкий риск
Ремнантный холестерин	Уровень <0,9 ммоль/л указывает на низкий риск	Уровень <0,8 ммоль/л указывает на низкий риск
Аполипопротеин А1	Уровень >1,25 г/л указывает на низкий риск	Идентично
Аполипопротеин В	При отсутствии дополнительных факторов кардиориска желательный уровень <1,0 г/л	Идентично
Липопротеин (a)	Уровень <0,5 г/л указывает на низкий риск	Идентично

Рекомендации по использованию исследований липидного профиля натощак или не натощак в зависимости от клинической цели

Измерения уровня липидов натощак и не натощак следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Если исходить из клинических задач, то можно выделить основные вопросы, которые возникают при назначении липидного профиля:

1. Как оценивать исходный кардиориск у пациента, не находящегося на терапии, с целью первичной профилактики?
2. Как следует выявлять и обследовать пациентов с семейным анамнезом генетической гиперлипидемией или ранними осложнениями ССЗ? 
3. В каких условиях лучше проводить оценку липидов с целью уточняющей диагностики, при метаболическом синдроме? 
4. Как правильнее определить остаточный риск у пациента при проведении гиполипидемической терапии?
5. Как проводить исследования для оценки риска панкреатита у пациента?
6. Можно ли диагностировать гипертриглицеридемию при исследовании не натощак?

Должен преобладать здравый смысл и различия в выборе предпочтительного варианта в зависимости от поставленной задачи.

• Условие взятия крови натощак является менее важным при исследовании с целью первичного скрининга, но может быть важным при попытке установить фенотип генетически обусловленной дислипидемии.
• Взятие крови натощак может быть рекомендовано перед началом приема лекарств, которые вызывают гипертриглицеридемию (например, изотретиноин) у лиц с генетической предрасположенностью к ней.
• Когда назначены дополнительные лабораторные исследования, которые требуют взятия крови натощак (например, определение уровня глюкозы).
• Если уровень ТГ в анализе крови, выполненном не натощак, превышает 4,5 ммоль/л, рекомендуется провести повторный анализ липидного профиля натощак (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость требования состояния натощак 8-12 часов для липидного профиля от клинической задачи при его назначении.

Клиническая задача при назначении липидного профиля	Условия взятия пробы
Оценка исходного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, не получающих лечение, обследуемых с целью первичной профилактики.	Допустимо и натощак, и не натощак
Уточнение диагноза метаболического синдрома.	Допустимо и натощак, и не натощак
При проведении гиполипидемической терапии для оценки остаточного риска.	Предпочтительно натощак
Оценка состояния здоровья пациентов, подверженных риску развития панкреатита.	Предпочтительно натощак
Диагностика гипертриглицеридемии.	Предпочтительно натощак
Скрининг и наблюдение за пациентами с семейным анамнезом генетической гиперлипидемии или преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.	Для диагностики генетических видов дислипидемий целесообразно применять расширенное исследование липидного профиля натощак

Список литературы

1. Бойцов С.А. и соавт. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;23(6):118.
2. Driver S.L. et al. Fasting or nonfasting lipid measurements: it depends on the question. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(10):1227-1234.
3. Langlois M.R. et al. Quantifying atherogenic lipoproteins: current and future challenges in the era of personalized medicine and very low concentrations of LDL cholesterol. A consensus statement from EAS and EFLM. Clinical chemistry. 2018;64(7):1006-1033.
4. Langlois M.R. First EAS-EFLM consensus guideline on non-fasting lipid testing and reporting. European Heart Journal. 2016:15.
5. Mach F. et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140-205.
6. Nordestgaard B.G. A test in context: lipid profile, fasting versus nonfasting. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(13):1637-1646.
7. Nordestgaard B.G. et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points — a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. European heart journal. 2016;37(25):1944-1958.
8. Trent U.K. Quantifying atherogenic lipoproteins for lipid-lowering strategies: consensus-based recommendations from EAS and EFLM. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2019:22.